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探路区域性创伤救治新模式

关注:278 发表时间:2019-03-13 09:35:54 来源:《中国改革报》

探路区域性创伤救治新模式

2019-03-12   来源:《中国改革报》 

深圳南山医院为构建一体化综合快速救治体系,成立了创伤中心,通过展开多学科联合救治与时间赛跑,实现从“病人等医生”向“医生等病人”跨越,最大限度地挽救危重伤者生命

□ 本报记者 雷茂盛

□ 冯力

创伤是目前世界范围的一个重大卫生问题。在我国,约10%的死亡由创伤引起,每年因创伤死亡人数超过40万,是继恶性肿瘤和心、脑、呼吸道疾病后的第五大死亡原因,更是青壮年死亡的首要原因。

2018年7月,国家卫生健康委员会发布了《关于进一步提升创伤救治能力的通知》,要求各地创新急诊急救服务模式,进一步推动建立区域性创伤救治体系,提升创伤救治能力,降低创伤患者死亡率及致残率。

事实上,早在2015年,华中科技大学协和深圳医院(深圳市南山区人民医院)(以下简称南山医院)就与美国南加州大学洛杉矶医学中心合作,引进国际上最先进的理念和方法,从制度设计入手,构建区域性城市创伤救治体系。

经过3年多的努力,南山医院对标美国,初步探索出国内创伤救治的新理念、新模式——城市创伤救治“南山模式”,走出了一条国际化、差异化、合作共赢道路,为深圳乃至我国构建城市创伤救治体系提供了经验。

如今,南山医院创伤急救时间从原来的120分钟下降到56分钟,缩短了64分钟,让许多危重伤者转危为安。医院重症创伤死亡率从2014年的42.8%降低至2017年第一季度的21.4%,有效提高了创伤救治能力,2018年ISS(创伤严重程度评分)大于15分的严重多发伤患者死亡率下降至15.4%,平均抢救时间缩短至51分钟,让创伤从“意外事件”逐渐转变为“可以防治的疾病”。

一个年轻的女孩从高处坠落,大出血,骨盆多处严重碎裂,生命垂危;42岁的装修工人装修时不小心从6楼阳台摔下,多处严重骨折和创伤,失血性休克……面对这些危重伤者,南山医院创伤与急危重症医学中心立即开启急救绿色通道,在创伤团队的主导下,展开多学科联合救治和手术,使患者脱离了生命危险。

和时间赛跑

开辟“黄金1小时”生命通道

何桂兰是南山医院急危重症医学部的护士长,曾在急诊科工作了8年。有一天,一个因车祸受重伤的年轻人被送到急诊科,他刚结婚,还处在蜜月期。抢救的时候,年轻人拉着何桂兰的手说:“医生,救救我,救救我……”尽管医务人员极力抢救,最终还是慢了一拍。

“如果能早点把他送过来,或许我们还能把他救回来。”何桂兰至今都无法忘记那位年轻人在生命最后一刻的乞求。

外伤病人的抢救,需要和时间赛跑。然而,很多严重创伤患者从进院那一刻起,经过医嘱、多学科会诊、CT检查、采血样、输血等环节,到确定性手术治疗前,在急救绿色通道停留的时间一般需要2个小时左右。

2013年,一项针对全国8省市11家三甲医院的调研结果显示,急救反应时间平均24.24分钟,院前转运时间平均45.69分钟,急诊施救时间平均6.38分钟,呼叫会诊时间平均17.53分钟。与此同时,院前(医院系统与急救系统)与院内(医院相关科室之间)均无信息沟通,通俗点说,就是“患者等医生”。

在生存与死亡之间,存在一个“黄金1小时”。想要成功挽回一条生命,就需要把创伤患者快速转运到救治机构,并在一小时黄金时间内,及时正确复苏并给予确定性治疗,死亡的几率才会降低到20%。

作为深圳西部最大的三甲综合医院,南山医院担负着区域中心医院危重病救治任务。然而,对于创伤的救治,我国尚未形成统一模式。因此,建立一种新型创伤救治模式迫在眉睫。

于是,南山医院党委书记、时任院长骆旭东把目光瞄准了创伤救治体系发达的美国。在那里,创伤救治体系十分成熟,每个州都有独立的三级创伤救治中心,有专门的创伤团队,有规范的城市创伤救治体系。

2013年,由美国南加州大学洛杉矶医学中心创伤与急诊外科重症医学教授Jay Zhu牵线搭桥,南山医院与美国南加州大学洛杉矶医学中心建立了联系,并递交了合作意向书。南加州大学洛杉矶医学中心是美国西部最大的创伤救治中心,其创伤救治水平位居全美前三名,创伤救治中心的学科带头人Demetrios Demetriades教授是美国创伤外科学会副主席。

“我们的目标是借鉴美国创伤急救体系建设以及创伤急救中心建设标准,结合深圳和南山实际,建立一套适合我国国情的急性创伤救治网络和创伤中心建设标准。”骆旭东说。

2015年9月,南山医院与美国南加州大学洛杉矶医学中心成功“联姻”,建立了“中美协作创伤与急危重症医学中心”。自此,南山医院开始正式探路我国城市创伤中心建设和创伤救治的新理念、新模式。

2017年11月的一天,一场噩运降临到42岁的装修工人朱师傅身上。这天下午3时,他在6楼阳台外装修时,不慎脚下一滑摔落到5米之下的平台上。工友们发现面色苍白、不省人事的他,立即拨打了“120”急救电话。

时间就是生命。15点32分,南山医院院前急救科人员接到了“120”电话,急救车司机、医生、护士、担架员迅速来到急救车上。救护车一路风驰电掣,不到10分钟就赶到了现场。

院前医生一边向工友们了解情况,一边快速检查患者,诊断为“严重多发伤(高处坠落伤)、失血性休克”,并立即电话通知急诊科做好急救准备。这时,护士已完成了为患者测量生命体征、吸氧、颈托保护颈椎、静脉穿刺快速输液的任务。随后,他们用专用脊柱固定板,将患者搬运到救护车上送往医院。

15点42分,急诊科在判断患者伤情严重后,立即启动了“创伤团队紧急响应系统”。10分钟内,由急诊二线医师、ICU(重症监护室)二线医师、肝胆外科医师、介入科医师、超声医师、呼吸治疗师和2名急救护士组成的创伤团队紧急赶到急诊抢救室,抢在病人还没到医院之前,做好一切抢救准备,等待病人的到来。

15点55分,朱师傅被送达急诊科,立即进入创伤绿色通道。患者多处大出血,伤情极为严重,随时可能因失血性休克致死。创伤团队争分夺秒,立即确定手术方案,把患者送入手术室进行急诊剖腹探查术。虽然手术复杂凶险,但经过多位外科医生的全力施救,手术过程顺利,朱师傅术后转入ICU进一步抢救。

手术完成后,朱师傅的妻子和儿子才匆匆赶到南山医院。当他们得知医院在病人急诊费和住院费都没有交的情况下,开辟绿色通道,争分夺秒进行各种抢救,并成功实施腹腔手术后感动不已。

在ICU中,朱师傅仍处在昏迷、休克的危险期,并出现了血压下降、心率增快,检查后发现右侧臀上动脉和右侧第八肋间动脉破裂出血、蛛网膜下腔出血、双侧气胸、双肺挫伤、多发肋骨骨折、右肾损伤等问题。于是,医院多学科进行协作治疗,经过多次手术,朱师傅终于闯过了休克、器官功能衰竭、感染等危险难关,住院一月后痊愈出院。

朱师傅的成功获救,正是得益于急危重症创伤救治“南山模式”的建立。

“在严重创伤病人的救治上,南山医院不但在时间上获得很大突破,为病人赢得救治时间,医疗质量也有很大进步,质量控制几乎达到美国水准,严重创伤的致残率和死亡率大幅降低。”Demetriades教授如是说。

多学科联合

构建一体化快速救治体系

Demetriades强调,创伤救治有两个很关键的理念:一是时间就是生命;二是由于创伤的特殊性,必须有主导的团队合作。

“我们从大量的工作中得知,相比相对滞缓的抢救,早期快速的反应可以使死亡率从60%下降到30%,这两个数字我永远不会忘记。”Demetriades教授说,一般来讲,每耽误一分钟,死亡率就会上升10%。

3年多来,双方合作的最大成果是构建了一个新型创伤救治模式,即从“多学科会诊模式”转变为“以创伤团队为中心的多学科协助救治模式”。这一模式的特点就是实施统一管理、区域协同、构建一体化的综合快速救治体系,建立规范化的创伤救治流程,培养复合型的创伤救治专业人员,建立新型创伤救治质量改进模式。

“过去的‘多学科会诊模式’也很好,但有很多弊端。”南山医院急危重症医学部主任吴京兰说。专科会诊医生常常强调其专科问题,而忽视整体损伤,对病情评估不准确,对严重程度估计不足,这样就会出现抢救不力、抢救成功率低的情况。而且,由于多发伤患者处理复杂,无人愿意带头承担病员的整体抢救,导致收治病人时往往推诿逃避,最后由ICU被动救治,对多发伤患者的救治缺乏真正意义的质量改进。

针对传统重症创伤救治机制和流程上的缺陷,南山医院从顶层设计入手,将院前科、急诊科、急诊ICU、ICU整合成急危重症医学部,实施急危重症专业的一体化管理,畅通急危重症患者的救治流程,建设完整的创伤救治队伍和相应的辅助亚专科体系,打造深圳西部最大的综合医院急危重症医学中心。

严重创伤急救,不是一个急危重症医学科就能包打天下的。2015年9月,由南山医院急危重症医学部牵头,急诊科、急诊ICU、影像科、输血科、手术室、介入室及各外科通力协作,整合急救资源,建立“中美协作创伤与急危重症医学中心”,改变了以往分散的“多学科会诊模式”,建立“以创伤团队为中心的多学科协助救治模式”,创伤团队第一时间进行评估与救治,然后召集各科室专家一起会诊,商讨手术方案,进行急诊手术,让伤员得到快速救治。

2017年4月,参照南加州大学模式,医院又建立创伤团队启动机制,组建了一支20多人的创伤团队,医生来自普外、肝胆科、骨科、急诊科、ICU等科室,其中15人进行常规排班,24小时值班,参加日常创伤救治。“只要创伤中心接到急诊电话,马上就会启动创伤应急机制,创伤团队人员佩戴的报警器就会响起来,他们立即进入‘备战’状态,赶到急诊科,等待病人的到来。”南山医院急危重症医学部副主任张海钢说,“中美协作创伤与急危重症医学中心”有了创伤团队,原来的创伤救治模式被颠覆了,在救治过程中,都以创伤团队为主体,引导着整个救治过程,从接诊、检查到治疗一气呵成,努力为严重创伤病人赢得“黄金1小时”。

“比如,病人到达医院后,创伤团队先对患者病情进行评估,第一时间进行急诊复苏抢救,需要急诊手术的患者也可由团队内的专科医生直接手术,患者不用再等医生。”南山医院急危重症医学部黎锐发博士说,这种创伤团队主导的多学科联合救治,大大提高了病人救治的及时性,减少了创伤患者急诊停留时间。

再造新流程

以新技术提高抢救成功率

2018年3月,一名24岁的年轻女子从高处坠下,大出血,骨盆多处严重碎裂,生命垂危。病人第一时间被送到南山医院急诊科后,医护人员立即给病人输血。20分钟后,由于严重创伤,加上输血,病人血压不稳。紧急情况下,医生立即给病人实施复苏性主动脉球囊阻断术,当球囊在主动脉打起来的一刹那,病人的血压稳定了。进入急诊科一小时后,病人就成功完成急救手术,送入ICU。

“以前,如果一位严重失血性休克病人需要实施急救非同型输血,往往会遭遇输血延误、医护人员对非同型输血没经验等情况。但医院建立非同型输血机制后,遇到严重大出血、失血性休克的病人,医护人员可以立即电话申请,无需等待血常规检查、血型检测。而血库也会常备O型血,一旦接到电话申请,1分钟内即可发血,为病人抢救争取了时间。”张海钢说。

医院还制定了“大量输血方案”,增加严重创伤非同型输血量和速度。据介绍,在南山医院,严重创伤患者从医嘱开出到输O型红悬液的时间,从2016年的平均18.7分钟到2018年一季度的14.8分钟,缩短了近4分钟,2019年初开始输血时间缩短至7.9分钟。

近年来,因交通事故、意外坠落等外力造成的创伤患者越来越多。CT平扫可以快速了解创伤患者从头颅到骨盆的合并损伤情况,帮助评估患者病情,但是只做CT平扫,难以及时发现出血部位和出血血管。而做增强CT还需要时间做碘造影剂皮试,这样一来,必然会延误抢救病人的时机。于是,医院取消碘造影剂皮试,严重创伤病人入院后立即送CT室做全身增强CT,从患者推出急诊科到完成增强CT扫描不超过20分钟,又为抢救病人争取了宝贵时间。

探索创伤救治新模式后,南山医院不断优化流程,引进美国创伤救治的新技术,缩短绿色通道停留时间,提高抢救成功率。南山医院开展的新技术包括复苏性主动脉球囊阻断术、体外膜肺氧合、骨盆骨折患者髂内动脉结扎及骨盆填塞术、创伤救治重症超声应用等,皆取得良好成效。

医疗质量不仅关乎病人的生命,也关乎医院的生命。每周五,创伤中心都会举行一次以死亡病历和并发症为改善目标的创伤质控会议。每三个月,医院还要定期举办一次院级层面创伤质控会议,骆旭东一次也不落下。创伤质控会议上,医护人员、管理层、质控人员一起讨论救治过程中可以改进的方法和空间,通过自我反省的模式,不断提高医院创伤救治水平。据介绍,2017年,创伤中心就举行了37次创伤质控会议,讨论病例93例,提出改进措施、建议和流程共54项。

流程和技术上的创新为病人争取了更多抢救时间,也提高了医院的抢救成功率。据统计,南山医院严重创伤病人送院急救后,从入院到进行手术,时间已经从2014年的126分钟减少到51分钟,缩短了75分钟。重症创伤死亡率也从2014年的42.8%降低至2018年的17.2%,有效降低了重症创伤病人的死亡率和伤残率。

救治标准化

搭建区域性创伤救治网络

“创伤救治南山模式的探索,让我们医护人员受益匪浅。”曾赴美国进修学习的南山医院普外科主任程新生说,自从该项目开展后,专科医生对创伤救治的认识更深入,也敢于突破专业“禁区”使用新技术,学习劲头更高了。

从2016年起,南山医院每三个月至半年就选派4名~6名人员赴美国南加州大学洛杉矶医学中心进修学习,主要挑选优秀的外科医师、重症医学科医师、急诊科医师、呼吸治疗师、护理人员、专业质控人员等。目前,已有超过30多名专业创伤救治人员赴美培训。医院从学成归来的优秀人才中选择约20名骨干组建了“创伤与急危重症医学中心”团队,团队中大多数人都取得了美国外科医师协会颁发的“高级创伤生命支持(ATLS)”证书。

同时,美国南加州大学每年也派专家来医院指导培训,进行手术指导、理论授课、查房、病例讨论、质量控制、学术会议、专项培训等,帮助医院培养一批优秀的创伤救治人才。目前,医院打造了创伤救治团队、呼吸治疗团队、血液净化团队和血流动力学团队等重要团队,这些团队的技术力量和实施例数均居全市前列,为深圳严重创伤患者的救治创造了有利条件。

作为国内创伤救治的探路者,南山医院在不断优化创伤救治模式的同时,也在加大对国内医院医生的培训。其中,南山医院就与南华大学附属第二医院签订了创伤培训项目,共培训5批,合计20人,通过教学相长,把创伤救治“南山模式”推广到全国各地。

“南山医院创伤中心要在全国范围内遍地开花,服务更多的人群,首先必须要有人才。而在各个创伤中心相互学习过程中,南山医院也会获得更多的经验。”Demetriades教授说。

去年以来,随着《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》《关于进一步提升创伤救治能力的通知》等国家政策的发布,我国各地加快推进急诊急救服务创新,建设创伤中心,建立区域性创伤救治体系。南山医院的目标就是要建设区域性创伤救治中心,建立区域性创伤救治体系。

目前,创伤救治“南山模式”已经覆盖到南山区各家医院,初步建立起区域性创伤救治网络。医院还与南山区交警部门有效协调,使得区内严重交通意外事故受伤人员首选送至南山医院及时救治。

医院还将利用与美国南加州大学洛杉矶医学中心合作的优势,筹建南山区及深圳市创伤救治中心,推进创伤救治体系、流程、标准建设,让创伤救治“南山模式”不断完善,实现政府、医院和患者“共赢”局面。

[责任编辑:中改网]


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